Cos'è la gestione dell'utilizzo nel settore sanitario?
La gestione dell'utilizzo (UM) è un processo che valuta l'efficienza, l'appropriatezza e la necessità medica dei trattamenti, dei servizi, delle procedure e delle strutture fornite ai pazienti caso per caso. Questo processo è gestito da o per conto di acquirenti di servizi medici (ad es. assicurazioni) anziché che da medici. Gli ospedali, il personale medico, gli assicuratori e i pazienti sono tutti interessati dall'UM.
I servizi medici valutati (generalmente monitorati con migliaia di pazienti all'anno) dalla gestione dell'utilizzo possono includere:
- Ricoveri in degenza
- Giorni di degenza
- Ammissioni in strutture infermieristiche specializzate (SNF)
- Giorni di degenza in SNF
- Visite sanitarie a domicilio
- Visite al pronto soccorso
- Visite ambulatoriali
Altre metriche (di solito tracciate in base al numero di pazienti al mese o all'anno) possono includere visite ai medici di base, consulti di specialisti, imaging ad alto costo (MRI, PET, ecc.) e il costo per visita.
Tipi di gestione dell'utilizzo
La messaggistica unificata ha tre tipi principali di revisioni: prospettica, simultanea e retrospettiva. Questa struttura è paragonabile al modello Donabediano di qualità sanitaria, sviluppato alla fine del XX secolo da Avedis Donabedian. Ogni tipo di revisione può influire in modo diverso sul processo.
- Revisione prospettica: eseguita prima o all'inizio del trattamento, caso per caso, questa revisione è progettata per eliminare i servizi non richiesti. Il trattamento scelto deve essere considerato contingente e può essere modificato in seguito.
- Revisione simultanea: questo tipo di revisione si verifica durante il corso del trattamento e tiene traccia dei progressi del paziente e del consumo di risorse, il che può causare l'arresto delle procedure di cura in corso.
- Revisione retrospettiva: condotta dopo il trattamento, la revisione valuta l'appropriatezza e l'efficacia del trattamento al fine di fornire dati per i pazienti futuri.
Diamo un'occhiata più da vicino a ogni tipo di revisione.
Revisione prospettica
Una revisione prospettica è un'analisi del caso di un paziente e del suo trattamento proposto. Il suo scopo principale è quello di eliminare i trattamenti non dovuti, inefficaci o duplicati. Una revisione prospettica viene utilizzata durante i rinvii di routine e i rinvii urgenti, ma non per le ammissioni al pronto soccorso. La revisione può avvenire prima o dopo il ricovero in una struttura, ma sempre prima che inizi il trattamento. In alcuni casi, gli ordini di un medico possono essere ignorati, il che può causare risentimento nel personale medico e nei pazienti.
Le revisioni prospettiche possono anche essere conosciute come precertificazione, certificazione prericovero, certificazione di ricovero, revisione preliminare dell'autorizzazione o revisione preprocedura.
Revisione simultanea
Una revisione simultanea si verifica mentre il trattamento è in corso e di solito inizia entro 24-72 ore dal ricovero in un ospedale. Gli obiettivi principali della revisione sono monitorare l'utilizzo delle risorse e i progressi del paziente e ridurre i rifiuti di copertura dopo il completamento del trattamento. Nella revisione è incluso quanto segue:
- Coordinamento delle cure: sincronizzazione dell'assistenza sanitaria di un paziente quando proviene da più fornitori o specialisti.
- Pianificazione delle dimissioni: determinazione delle esigenze o delle milestone da soddisfare affinché un paziente lasci l'ospedale.
- Transizione di cura: quando un paziente passa da un livello di assistenza all'altro (ad esempio, da una terapia intensiva a un'assistenza standard).
Durante una revisione simultanea, un servizio o un trattamento già in corso possono essere interrotti, oppure gli esaminatori possono cercare alternative alle cure ospedaliere in corso o cercare di iniziare la procedura di pianificazione della dimissione prima di quando il medico preferirebbe. Queste azioni possono causare conflitti tra l'assicuratore, il medico curante e il paziente.
Una revisione simultanea può anche essere definita come una revisione della degenza continua o del ricovero.
Revisione retrospettiva
Una revisione retrospettiva viene generalmente eseguita dopo il completamento del trattamento. Il suo scopo è quello di valutare l'appropriatezza, l'efficacia e i tempi dei trattamenti, nonché l'impostazione con cui sono stati consegnati.
L'obiettivo di una revisione retrospettiva è vedere quali trattamenti funzionano meglio, in modo che possano essere prescritti a pazienti simili in futuro. Consente inoltre agli esaminatori di trovare problemi e successi e di inviare i dati ai fornitori di assistenza sanitaria. Questi dati possono essere utilizzati anche nell'istruzione e durante le trattative contrattuali tra assicurazioni e ospedali.
Se non vengono utilizzati trattamenti comprovati e una richiesta di risarcimento viene negata, l'onere finanziario spetta al fornitore di assistenza. Il processo cerca anche di garantire che i rimborsi siano accurati o di determinare i casi di rifiuto delle richieste. La revisione può essere rifatta anche se viene contestato un rifiuto o per rispondere a dei reclami.
Una revisione retrospettiva può anche essere utilizzata in un momento chiave del trattamento piuttosto che alla fine, e il risultato può essere il ritorno del trattamento a un punto precedente. Questa modifica si verifica se il paziente non ha risposto alle cure, se la diagnosi cambia o se entra in gioco una serie diversa di criteri di messaggistica unificata (ad esempio, se cambia la copertura assicurativa del paziente).
Perché la gestione dell'utilizzo è importante
La gestione dell'utilizzo è iniziata negli anni '70, ma è diventata prevalente negli anni '80, poiché i costi sanitari hanno iniziato a crescere in modo più significativo di quanto non avessero fatto nei decenni passati. Gli assicuratori e i datori di lavoro erano alla ricerca di modi per controllare i costi e uno degli obiettivi chiave della UM è proprio quello di contenere i costi.
La gestione dell'utilizzo esamina l'efficacia dei trattamenti per ogni paziente, sia mentre sono in corso che in seguito. Questa analisi contribuisce al secondo e al terzo obiettivo della UM, che sono il miglioramento della cura dei pazienti e il rafforzamento della salute complessiva della popolazione.
La revisione dei trattamenti contribuisce anche all'obiettivo finale della gestione dell'utilizzo, che è quello di ridurre i dinieghi. Utilizzando i dati raccolti in una revisione retrospettiva, è possibile valutare l'efficacia dei trattamenti. Quando i fornitori di assistenza prescrivono questi trattamenti, gli assicuratori hanno maggiori probabilità di approvarli.
Di seguito sono riportati alcuni altri motivi per cui la gestione dell'utilizzo è importante per i pazienti, gli operatori sanitari e le compagnie assicurative:
- Negli Stati Uniti, l'assicurazione sanitaria è fornita principalmente dai datori di lavoro. L'aumento dei costi sanitari ha un impatto sulla redditività e sulla competitività delle aziende che forniscono questi vantaggi. Il settore privato paga l'assistenza sanitaria della maggior parte delle persone sotto i 65 anni (siano essi datori di lavoro o individui); I trattamenti efficaci aiutano le persone malate o ferite a tornare a essere produttive e anche a risparmiare denaro.
- Le aziende che si auto-assicurano si assumono il rischio finanziario dei costi sanitari dei propri dipendenti e delle persone a carico. La gestione dell'utilizzo può aiutare a evitare che i problemi di salute di una persona influiscano negativamente sulle risorse disponibili per altre persone.
- I costi associati all'esecuzione di un programma di gestione dell'utilizzo sono piccoli rispetto ai risparmi che può permettere di ottenere.
- L'efficacia dei trattamenti nuovi e sperimentali viene valutata e resa più disponibile se sono migliori o meno costosi di quelli esistenti.
- I trattamenti non necessari o dannosi possono essere scoperti e interrotti.
- L'età media della popolazione è in aumento, così come la domanda di cure efficaci.
L'elevator pitch per la gestione dell'utilizzo potrebbe essere qualcosa di simile: "Garantire che i pazienti ricevano cure efficaci al momento appropriato, per la durata appropriata, a un costo ragionevole."
Vantaggi della gestione dell'utilizzo
Un programma di gestione dell'utilizzo ben gestito presenta vantaggi per tutte le parti coinvolte: pazienti, operatori sanitari e assicuratori. I pro per ciascuno di essi sono i seguenti:
- Pazienti: costi più bassi, trattamenti più efficaci e meno reclami.
- Fornitori di servizi sanitari: meno reclami, costi più bassi, trattamenti più efficaci, dati migliori e una migliore distribuzione delle risorse.
- Assicuratori: costi più bassi, dati migliori e la valutazione dell'efficacia di nuovi trattamenti e protocolli.
Come la gestione dell'utilizzo può ridurre i rifiuti
Nella gestione dell'utilizzo, il trattamento viene valutato e approvato in modo proattivo (durante la revisione prospettica) o mentre è in corso (durante la revisione simultanea), creando meno motivi per rifiutare i reclami.
Ad esempio, dopo che un medico di base informa un paziente che la sua diagnosi richiede un intervento chirurgico (nonché il consulto di un chirurgo), il paziente contatta l'assicurazione del suo datore di lavoro. L'assicuratore contatta il chirurgo per discutere le seguenti opzioni:
- Nel discutere di chirurgia ospedaliera rispetto a quella ambulatoriale, vedono che le procedure ospedaliere hanno meno complicazioni, quindi optano per queste ultime.
- Determinano che gli esami pre-chirurgici possono essere eseguiti in ambulatorio.
- In base a queste conclusioni, si stabiliscono il tempo previsto di recupero post-intervento e la data di dimissioni prevista.
Avere queste conversazioni in anticipo significa che ci saranno meno probabilità di rifiuto del trattamento.
Come la gestione dell'utilizzo può migliorare l'assistenza
In un modello sanitario con pagamento il base al servizio, i pazienti riceveranno un trattamento non necessario e inefficiente. Durante il processo retrospettivo di gestione dell'utilizzo, esamina i risultati dei trattamenti e confrontali con altri trattamenti. Successivamente, valuta i dati raccolti durante questo processo e applica i risultati a pazienti futuri in situazioni simili.
Ecco un altro esempio di come la gestione dell'utilizzo migliora le cure: un ospedale ammette un paziente colto da infarto, dopo essere stato stabilizzato nel pronto soccorso. L'ospedale contatta l'assicurazione del paziente e discute le opzioni per il trattamento e la durata ottimale del soggiorno. L'assicuratore verifica regolarmente i rapporti di avanzamento. Il medico afferma che il piano di trattamento originale non sta ottenendo i risultati attesi, quindi passano a un trattamento diverso che ha mostrato risultati in pazienti simili.
Poiché la compagnia assicurativa e il medico hanno lavorato insieme per valutare i progressi, sono stati in grado di trovare un corso di trattamento che potesse produrre risultati migliori.
Come la gestione dell'utilizzo può aiutare a contenere i costi
Mentre i medici provano nuovi trattamenti, ciascuno viene valutato per la sua efficacia rispetto alle opzioni esistenti. I trattamenti che ottengono risultati saranno coperti in futuro, gli altri non lo saranno. I costi associati all'esecuzione di un programma di gestione dell'utilizzo sono piccoli rispetto ai risparmi che può permettere di ottenere.
Inoltre, le seguenti azioni da parte dei fornitori di assicurazioni possono contribuire all'obiettivo di ridurre i costi:
- Incentivi per i medici a prescrivere trattamenti meno costosi
- Formazione e feedback per i medici sugli standard e le pratiche di cura efficaci
- Gatekeeping per gestire le referenze dei pazienti lontano da servizi e specialisti costosi
- Formazione del paziente
- Vantaggi di design per premiare i pazienti e gli operatori sanitari che optano per cure meno costose
- Contratti con fornitori che hanno comprovate iniziative di contenimento dei costi
I medici ritengono che la gestione dell'utilizzo debba riconoscere che il medico curante è il ruolo chiave nel sistema sanitario. Tuttavia, gli assicuratori ritengono che loro, in quanto pagatori, debbano avere l'ultima parola. Il gatekeeping dei medici è un termine che descrive il processo di un assicuratore che ha un ruolo importante nella scelta di quando i pazienti possono essere indirizzati a specialisti o sottoposti a trattamenti. Nel loro documento del 2002 "Utilization Management: Issues, Effects, and Future Prospects", Thomas M. Wickizer e Daniel Lessler hanno scritto: "I medici sono stati critici espliciti della gestione dell'utilizzo perché ha limitato la loro autonomia clinica e ha contribuito a un onere amministrativo intollerabile."
Sfide nella gestione dell'utilizzo
Come ogni processo, la gestione dell'utilizzo non è perfetta. Ci sono problemi che possono creare resistenza e rabbia sia tra i pazienti che tra gli operatori sanitari, tra cui:
- I costi possono ricadere sui pazienti se le revisioni post-trattamento si traducono in una negazione dei benefici.
- I pazienti possono dover sostenere i costi se non seguono le linee guida del trattamento dell'assicuratore.
- I pazienti possono fare causa quando la copertura viene negata o se non viene loro consentito un trattamento sperimentale.
- I medici non sempre hanno le linee guida per le necessità mediche dell'assicuratore come prima considerazione quando forniscono le cure.
- Le revisioni simultanee e future possono ribaltare i desideri dei medici di base.
- Il numero di esami è in aumento, così come i rifiuti di copertura.
- Le fasi del processo richieste dagli assicuratori possono essere percepite come un onere burocratico o non necessarie dagli operatori sanitari.
- I medici potrebbero non apprezzare i risultati delle revisioni retrospettive.
- Anche con la UM in atto, il costo delle cure è sempre alto, quindi può essere considerato inefficace.
- C'è una mancata risposta o un mancato pagamento da parte di un assicuratore (a volte chiamato rifiuto de facto).
- Alcuni test possono ridurre l'incertezza sulla diagnosi del paziente, ma senza aggiungere alcuna informazione che aiuti a determinare se un trattamento sia efficace o meno. I medici possono vedere questi test come importanti, ma gli assicuratori potrebbero non avere la stessa visione.
- Il numero di compagnie assicurative e la copertura disponibile possono far variare i costi.
- Potrebbe esserci una differenza tra la best practice e il trattamento più efficace in termini di costi, che potrà creare un conflitto tra i medici e le compagnie assicurative.
- Il processo può essere gravoso per il personale medico, togliendo loro tempo che potrebbe essere speso meglio con i pazienti.
- I criteri di revisione sono spesso nascosti a medici e pazienti, quindi potrebbero non sapere perché la copertura viene negata.
- La UM potrebbe non avere un effetto importante come si pensava una volta. Nello stesso documento del 2002, Wickizer e Lessler hanno riscontrato che "le valutazioni della UM hanno generato risultati contrastanti, con alcuni studi che mostrano riduzioni dell'utilizzo e dei costi e altri che mostrano uno scarso effetto."
Ridurre i rifiuti di copertura è uno degli obiettivi chiave della gestione dell'utilizzo, ma questi non potranno essere completamente cancellati. Esistono una miriade di motivi per cui gli assicuratori negano la copertura, tra cui:
- Esclusioni contrattuali, compresi i servizi che non sono coperti o che hanno prestazioni presso strutture che non rientrano nella rete di un assicuratore.
- Trattamenti prescritti che non sono stati dimostrati o investigati. Tuttavia, i trattamenti sono costantemente in valutazione, quindi qualcosa di negato oggi potrebbe essere coperto in futuro.
- Mancanza di necessità medica di un trattamento.
- Errori tecnici nella documentazione, come informazioni mancanti o incomplete.
Flusso di processi della gestione dell'utilizzo
Il processo di UM è complesso. I requisiti variano in base alla sede, ai partner e all'attenzione dell'organizzazione medica. È impossibile mappare un flusso di processo che si applichi a ogni singolo caso, ma puoi iniziare seguendo le fasi della revisione prospettica, simultanea e retrospettiva.
Passaggi della gestione dell'utilizzo
In questa sezione imparerai i passaggi di base che si verificano nelle revisioni prospettiche, simultanee e retrospettive. Non tutti i passaggi avverranno per tutti i pazienti (ad esempio, un ricovero al pronto soccorso per un attacco di cuore probabilmente non avrà alcuna fase di revisione prospettica) e potrebbe essere necessario ripetere alcuni di questi passaggi se si fa ricorso per un trattamento rifiutato.
Revisione prospettica
- Verifica la copertura del paziente e l'idoneità del trattamento proposto.
- Raccogli le informazioni cliniche del paziente per determinare il livello di cure necessarie e se il trattamento proposto è necessario sotto il profilo medico.
- Approva il trattamento se i criteri sono soddisfatti; altrimenti, negalo
- Se negato, il medico può fare ricorso.
Revisione simultanea
- Continua a raccogliere i progressi del paziente, la prognosi, i costi e l'utilizzo delle risorse.
- L'assicuratore esamina i dati.
- Approva per continuare o richiedi di modificare il trattamento.
- Se viene richiesta una modifica, il medico può fare ricorso.
Revisione retrospettiva
- L'assicuratore esamina i registri di un paziente.
- In base ai risultati, l'assicuratore può aggiornare i propri criteri per i trattamenti coperti.
- In alcuni casi, la copertura verrà negata a questo punto.
- Se negata, il medico o il paziente può fare ricorso.
Implementazione di un programma di gestione dell'utilizzo
Un fornitore di servizi sanitari deve impiegare molto tempo e molti sforzi per implementare un programma di messaggistica unificata. È possibile sviluppare un programma internamente, ma ci sono molte risorse e assistenza disponibili da fornitori come URAC e il National Committee for Quality Assurance (NCQA), nonché modelli utili e strutture ben note, come i criteri InterQual di McKesson o MCG.
Le seguenti domande aiuteranno a guidare l'implementazione di un programma di gestione dell'utilizzo per garantire che soddisfi gli obiettivi e funzioni correttamente:
- In che modo il programma di gestione dell'utilizzo limiterà l'utilizzo non richiesto e conterrà i costi?
- Quali sono le potenziali conseguenze (sia positive che negative) dell'ingresso di parti esterne nel processo decisionale per la cura del paziente?
- I processi attuali terranno le organizzazioni di gestione dell'utilizzo e gli acquirenti responsabili delle loro azioni o richiederai nuove forme di supervisione?
- Quali sono le responsabilità degli operatori sanitari e dei pazienti?
- Quali sono le responsabilità e l'autorità dei case manager e dei responsabili dell'assistenza nella commissione UM?
- Come istruirai i pazienti e il personale sul valore della UM?
I programmi di gestione dell'utilizzo dovranno soddisfare tutte le linee guida e i requisiti assicurativi statali e federali applicabili (ad esempio, California Regional Healthcare Cost & Quality Atlas, ERISA, Medicare Access e CHIP Reauthorization Act, HIPAA), nonché i requisiti relativi ai piani sanitari e ai pagatori, compresi i pagatori terzi (come l'Inpatient Prospective Payment System). Potrebbe anche essere necessario considerare le linee guida della società medica di specializzazione.
Qualsiasi ospedale che riceva un rimborso da Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) è tenuto a implementare un piano che preveda la revisione dei servizi forniti dall'ospedale e dal proprio personale medico.
Un programma di gestione dell'utilizzo può essere eseguito su base di prova, ma poiché può richiedere modifiche ai processi e ai metodi di registrazione e la creazione di nuovi ruoli, potrebbe non avere senso farlo.
La UM deve inoltre essere completa. Oltre alle cure primarie, alla farmacia, alle cure avanzate, ai servizi di emergenza, alla salute comportamentale, alla psichiatria e all'abuso di sostanze e alla chirurgia, è necessario includere qualsiasi altra specialità pertinente. Esegui la gestione dell'utilizzo ogni giorno, su tutti i casi e documenta tutti i passaggi chiave per fornire i dati migliori.
La documentazione avrà bisogno di informazioni di base come i segni vitali, le diagnosi e il piano di trattamento proposto. Tuttavia, sono necessari dati più approfonditi, come qualsiasi alternativa di assistenza di livello inferiore (come l'assistenza ambulatoriale) che è stata suggerita e perché non era appropriata.
Componenti e tecniche di gestione dell'utilizzo
La gestione dell'utilizzo è un processo complesso che ha molte parti in movimento. Tieni presente quanto segue:
- Garantisci la privacy e la riservatezza delle informazioni mediche dei pazienti.
- I processi interni di miglioramento della qualità e gli audit richiedono informazioni cliniche, quindi è necessario impostare la condivisione dei dati.
- Le decisioni sul trattamento dovranno essere esaminate e comunicate in modo tempestivo, in modo da delegare le attività e creare una matrice di responsabilità da gestire.
- Giustifica la necessità medica di ricoveri, soggiorni prolungati e servizi professionali.
- Crea un processo di feedback per valutare l'efficacia dei criteri clinici e la soddisfazione del processo.
- Quando un assicuratore nega il trattamento, avere una commissione di revisione per elaborare il fatto e collaborare con i pazienti accelera le risposte (cioè, se fare ricorso o accettare e trovare un altro trattamento).
- Quando le decisioni vengono impugnate, dovrebbe essere in atto un programma che consenta di raccogliere dati a sostegno del ricorso.
- ICD-10 è un elenco di codici utilizzati per classificare i sintomi e le malattie; poiché viene utilizzato a livello internazionale, l'utilizzo come parte della gestione dell'utilizzo aiuterà nella comunicazione.
- Incorpora nel tuo programma il sistema di pagamento degli incentivi basato sul merito (MIPS) e i modelli di pagamento alternativi (APM).
- Lavora in modo proattivo per garantire che la documentazione clinica supporti i corsi di trattamento proposti.
- I processi devono essere basati sulle prove, quindi richiederanno strumenti di raccolta e verifica dei dati.
- Sii pronto per audit esterni.
- Assicurati che i pagatori e gli assicuratori conoscano i dati in modo tempestivo.
- Incorpora strumenti per identificare i pazienti ad alto rischio e il loro impatto sul processo.
- L'istruzione è fondamentale per una gestione efficace dell'utilizzo, quindi imposta programmi per i pazienti e il personale.
- Includi le richieste amministrative di revisione dei casi clinici.
- L'assistenza basata sul team funziona bene con la gestione dell'utilizzo I medici di assistenza primaria devono guidare i team che lavorano al loro livello più alto, comunicare con i pazienti prima, durante e dopo le visite in ufficio di persona, avere sistemi per identificare le lacune nelle cure, nelle esigenze preventive e nei percorsi clinici, lavorare per supportare il miglioramento dei processi e cercare le tendenze a livello di sistema.
Gestione dei casi ad alto costo
I casi ad alto costo, quelli in cui un piccolo numero di pazienti o beneficiari generano gran parte delle spese mediche coperte, possono causare mal di testa agli assicuratori. Si stima che dall'1 al 7% dei pazienti possa essere responsabile del 30-60% dei costi. I case manager della gestione dell'utilizzo si concentrano principalmente sulla riduzione dei costi rispetto ad altri obiettivi chiave.
Mentre le stesse fasi vengono utilizzate come altri casi (valutazione delle esigenze e delle circostanze e quindi pianificazione, organizzazione e coordinamento del trattamento), questi casi otterranno un controllo extra nel tentativo di trovare opzioni di trattamento più economiche. Spesso questa fase avviene senza il consenso del paziente. Tuttavia, generalmente non c'è alcuna penalità se un paziente non è disposto ad accettare.
Gli assicuratori possono scegliere di coprire le opzioni di trattamento che normalmente non coprono se costano meno dei trattamenti che forniscono di solito.
La gestione dei casi ad alto costo può anche essere definita gestione di casi catastrofici, gestione di casi di grandi dimensioni, gestione di casi medici o gestione dei vantaggi individuali.
Farmaceutica nella gestione dell'utilizzo
Ci sono alcuni aspetti della gestione dell'utilizzo che sono specifici per la prescrizione di farmaci e il monitoraggio dei loro effetti. Ad esempio, molti farmaci richiedono un'autorizzazione preventiva prima di poter essere dispensati. Questa fase di autorizzazione consente all'assicuratore di verificare se sono disponibili opzioni generiche o a basso costo e riduce anche la possibilità di dipendenza e abuso. Anche i limiti di quantità prevengono gli sprechi e riducono il potenziale di abuso e dipendenza. I pazienti possono anche chiedere eccezioni e medicinali, ma questi devono essere approvati dall'assicuratore prima di essere coperti. Gli assicuratori possono anche monitorare l'aderenza dei pazienti a un piano di trattamento attraverso le tariffe di rifornimento.
Gestione e revisione dell'utilizzo a confronto
I due termini sono occasionalmente utilizzati come sinonimi. La revisione dell'utilizzo (UR) è un processo in cui le registrazioni dei pazienti vengono esaminate per l'accuratezza e il completamento del trattamento, dopo quest'ultimo. L'UR, un'attività separata, può essere parte della gestione dell'utilizzo (in particolare durante la revisione retrospettiva) e può apportare modifiche al relativo processo.
Gestione dell'utilizzo rispetto alla gestione dei casi
I professionisti non possono sempre essere d'accordo sulla definizione di gestione dei casi, ma secondo il Case Management Body of Knowledge, si tratta di "... un processo professionale e collaborativo che valuta, pianifica, implementa, coordina, monitora e valuta le opzioni e i servizi necessari per soddisfare le esigenze di salute di un individuo."
La gestione dei casi promuove la salute dei pazienti, la qualità dei servizi e i risultati convenienti.
Standard URAC per la gestione dell'utilizzo
L'URAC (un acronimo che originariamente stava per Commissione di accreditamento per la revisione dell'utilizzo, ma ora non ha un significato ufficiale) è un'organizzazione no-profit che gestisce programmi di accreditamento per molte aree della sanità (forniscono anche programmi di formazione). Una delle loro aree di accreditamento è la gestione dell'utilizzo.
L'URAC lavora con i programmi di gestione d'utilizzo per aiutarli a migliorare e soddisfare gli standard URAC al fine di diventare e rimanere accreditati. È possibile scaricare un elenco generale degli standard URAC dal loro sito web. Tra le parti importanti di questi standard vi sono la struttura consigliata di un'organizzazione coinvolta nella gestione dell'utilizzo, le qualifiche necessarie per i ruoli chiave, la gestione delle informazioni e la conformità alle normative.
Standard di gestione dell'utilizzo di NCQA
Il NCQA (National Committee for Quality Assurance) è un'organizzazione no-profit che gestisce anche programmi di certificazione e accreditamento relativi alla sanità, compresa la gestione dell'utilizzo. Le loro offerte di gestione dell'utilizzo includono una struttura su cui costruire un programma in linea con i requisiti statali.
Puoi leggere i vantaggi e il processo di accreditamento sul loro sito web.
Modello di piano di gestione dell'utilizzo
Poiché la UM è un insieme di processi e procedure molto coinvolti e interconnessi, un semplice modello non sarebbe utile. Tuttavia, il sito web Medicare e Medicaid Conditions of Participation Tenent Healthcare contiene modelli completi che ti daranno un'idea della quantità di lavoro necessario per impostare un programma di gestione dell'utilizzo.
Persone ed entità coinvolte nella gestione dell'utilizzo
Oltre agli infermieri, ai medici, agli ospedali (dalle cliniche delle piccole città a strutture note come la Mayo Clinic), al loro personale (tra cui program manager, direttori medici e coordinatori di riferimento), alle compagnie assicurative private (ad esempio, Aetna e Allstate), ci sono diverse altre entità importanti per la UM.
- Medicare: un programma assicurativo gestito dal governo degli Stati Uniti per le persone di 65 anni e più.
- Medicaid: un programma assicurativo gestito dal governo per le persone con un reddito basso.
- Organizzazione dei fornitori preferiti (PPA): un esempio di assistenza gestita. Sono compagnie di assicurazione sanitaria che stipulano contratti con gli operatori sanitari per tariffe ridotte. Blue Cross/Blue Shield è l'esempio più noto di PPO.
- Health Maintenance Organization (HMO): un altro tipo di assistenza gestita che fornisce sia assicurazioni che assistenza sanitaria o che lavora con entità strettamente affiliate per l'assistenza sanitaria. Kaiser Permanente è una nota HMO. Le HMO sono talvolta chiamate sistemi di consegna integrati e hanno guidato la crescita della UM negli anni '80. Le HMO hanno generalmente una qualità superiore e costi inferiori rispetto ai PPA.
- URAC: un'organizzazione che accredita i programmi di gestione dell'utilizzo e fornisce anche formazione.
- National Association of Insurance Commissioners (NAIC): un ente che stabilisce standard e definisce le normative per il settore assicurativo, comprese le modalità di implementazione della UM.
- American Hospital Association (AHA): un'associazione professionale tra i maggiori sostenitori della UM e che funge da sportello per i dati sanitari nazionali per i loro membri.
- Iowa Hospital Association (IHA): una versione regionale dell'AHA.
- American Physical Therapy Association (APTA): un' ente che fornisce informazioni e indicazioni sulla UM ai suoi membri.
- National Academy of Medicine (NAM): precedentemente nota come IOM (Istituto di Medicina), la NAM è affiliata alla National Academy of Science. L'organizzazione fornisce informazioni e consigli sulla sanità e le relative politiche. Ha gestito un comitato consultivo chiamato Committee on Utilization Management by Third Parties, che ha contribuito a migliorare l'efficacia della UM.
- Recovery Audit Contractors: queste persone esaminano i reclami per Medicare e Medicaid per trovare e correggere errori, rimborso impropri, codifiche errate dei servizi, servizi non coperti e servizi duplicati. Sono in parte rimborsati in base ai pagamenti impropri che identificano.
- Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): un'agenzia federale che si occupa della amministrazione di questi programmi, oltre al CHIP (Programma di assicurazione sanitaria per bambini), al mercato federale delle assicurazioni sanitarie e al programma HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Il CMS fornisce al pubblico dati sulla qualità e i costi dell'assistenza sanitaria.
- Peer Review Organizations (PRO): gruppi di medici locali incaricati dalla legge del 1982 sull'equità fiscale e la responsabilità fiscale che esaminano la qualità e il costo dei servizi per garantire che soddisfino i requisiti di Medicare in materia di qualità e costi.
- Independent Practice Association (IPA): un'associazione di medici indipendenti che stringe contratti con organizzazioni di consegna delle cure per fornire servizi a organizzazioni di assistenza gestita come HMO e PPA.
- Managed Care Resources: un'organizzazione di proprietà di infermieri che lavora con organizzazioni di assistenza gestita.
- Envolve Healthcare: un'azienda privata che fornisce servizi alle compagnie assicurative e ai fornitori di servizi medici per aiutarli a gestire i loro programmi di gestione dell'utilizzo
- Revisori di gestione dell'utilizzo: persone che aiutano a risolvere i conflitti che si presentano quando le decisioni dei casi vengono contestate.
- Utilization Management Nurses: infermieri che lavorano per assicuratori o ospedali e sono coinvolti nella decisione del tipo di trattamento che i pazienti ricevono.
- Clinical Documentation Improvement (CDI) Specialist:: persone che esaminano la documentazione utilizzata per comunicare con gli assicuratori per cercare eventuali segnali di preoccupazione o opportunità di miglioramento.
- Consulenti medici: persone che esaminano i casi per i quali il trattamento proposto potrebbe non essere approvato e formulano raccomandazioni per migliorare le possibilità di approvazione. A volte hanno il compito di eseguire il programma complessivo di gestione dell'utilizzo.
- Independent Review Organizations (IRO): organizzazioni che possono essere incaricate di esaminare le richieste di risarcimento negate e di sostenere o meno i ricorsi.
Considerazioni future nella gestione dell'utilizzo
In un certo senso, la UM guarda già al futuro. Durante le revisioni retrospettive, il processo esamina l'efficacia dei trattamenti nuovi e sperimentali. Se si rivelano più efficaci o più economici di quelli stabiliti, vengono spostati in una posizione preferita. Le tendenze che possono influenzare la gestione dell'utilizzo includono:
- Man mano che i costi continuano a salire, la UM può concentrarsi maggiormente sul contenimento dei costi e sulla valutazione del valore dei trattamenti rispetto ad altri obiettivi. Questo atto potrebbe avere un impatto negativo sui pazienti e sui medici.
- I progressi della tecnologia, non solo nei dispositivi medici e nei farmaci, ma anche nelle cartelle cliniche elettroniche, richiederanno che il processo di gestione dell'utilizzo si adatti continuamente, non solo in termini di come i dati vengono esaminati, ma anche per determinare ciò che viene rivisto.
- Il modo in cui i servizi medici vengono forniti con l'invecchiamento della popolazione può portare a cambiamenti nella gestione dell'utilizzo.
- Le modifiche alle relazioni organizzative e ai metodi aziendali sia negli ospedali/cliniche che nei fornitori di assicurazioni possono forzare cambiamenti nelle procedure di gestione dell'utilizzo.
- L'intelligenza artificiale e i big data possono rimuovere la necessità di input umani in molti casi.
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Una parte fondamentale della gestione dell'utilizzo consiste nella raccolta di dati e nella revisione per migliorare i processi e la cura dei pazienti in futuro. Ecco perché è essenziale avere uno strumento che possa servire come archivio centrale e monitorare il processo di revisione in tutte le fasi del trattamento.
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